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Abteilung
Interventionelle Pneumologie

Chefarzt
Nazwisko lekarza

Lt.Oberarzt
Nazwisko lekarza

Lutz.Freitag
@ruhrlandklinik.uk-essen.de

T. 02 01 4 33 01
F. 02 01 4 33 19 76

Archiv: 02 01 4 33 21 40

16.05.2011

Frau Nazwisko pacjentki

Patientin: Nazwisko i data urodzenia pacjentki

Stationärer Aufenthalt vom 05.05.2011 bis zum 13.05.2011 / Station W2

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten über den stationären Aufenthalt der o. a. Patientin.

Diagnosen

1. Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom rechts mit pulmonalen und ossären Filiae
cT4 cN3 cM1b (PUL, LYM, OSS), Stadium IV nach UICC 7
V. a. osteolytische Metastase des HWK3 rechts
V. a. Metastasen des HWK-7, BWK-11, BWK-12, 2. Rippe re. ventral,
re. Humerus und Ileosacralfuge rechts
Immunzytochemisch pulmonales Adenokarzinom
2. Arterielle Hypertonie
3. Diabetes mellitus NIDDM2b (Diät)
Adipositas
4. Z. n. Cholezystektomie bei Cholecystolisthias

Epikrise
Die stationäre Aufnahme erfolgte zur weiteren Abklärung multipler pulmonaler Raumforderungen, einer beidseitigen hilären und nediastinalen Lymphadenopathie unter dem Verdacht auf Vorliegen eines Bronchialkarzinoms. Diesbezüglich war mittels einer EBUS-Untersuchung, in deren Rahmen wir aus den hilären und mediastinalen Lymphknoten mittels TBNA Biopsien entnommen hatten, ein pulmonales Adenokarzinom nachzuweisen. Im Hinblick auf die skelett-szinitigraphisch hier ebenfalls zu vermutenden multilokulären ossären Metastasen und die beidseitige multilokuläre pulmonale Beherdung ist eine operative Therapie leider nicht mehr möglich. Deshalb sollte – vorbehaltlich des Beschlusses unserer interdisziplinären Tumorkonferenz am 17.05.2011 – eine systemische Chemotherapie und eine Radiatio des fraktur-gefährdeten HWK-3 erfolgen. Für Rückfragen diesbezüglich stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne jederzeit zur Verfügung.

Therapievorschlag

Generikum Medikament Dosierung
Pantoprazol Pantozol 40 mg 1-0-0
Ibuprofen Ibuprofen 600 mg 1-0-1
Metamizol Novalgin Tropfen 20-20-20-20
Tramadol Tramal Tropfen 20-20-20-20
Enalapril Enalapril 5 mg ½-0-½
Bromazepam Bromazanil 6 mg 0-0-0-½

Selbstverständlich können auch Generika mit gleichem Wirkstoff oder Medikamente aus der gleichen Wirkungsgruppe verordnet werden.

Weitere Empfehlungen
Systemische Chemotherapie.
Radiatio des HWK-3.
Optimierung der analgetischen Therapie.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Ruhrlandklinik – Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen gGmbH
Interventionelle Pneumologie

Prof. Dr. L. FreitagChefarzt Dr. K. DarwicheLt. Oberarzt Dr. R. Karpf-WisselFunktionsoberarzt W2, Tel. - 44 23

Anlagen:
· Untersuchungsergebnisse
· Kumulativausdruck Labor

Untersuchungsergebnisse:

Anamnese
Die Patientin ist polnische Staatsbürgerin und deshalb der deutschen Sprache nicht mächtig, der begleitende Schwiegersohn übersetzt. In Polen sei ein Krebs in der Lunge diagnostiziert worden, der nicht operiert werden kann. Aktuell stellen sie sich zu genauerer Diagnostik und Klärung der Therapiemöglichkeiten vor. Aufgefallen sind erstmals vor 1 ½ Jahren Schmerzen im rechten Arm und in der HWS, die progredient sind. Vor einem Monat stellte sich die Patientin beim Neurologen vor. Daraufhin erfolgte eine CT- und MRT-Untersuchung, die den hochgradigen V. a. eine Metastase ergab. Die erweiterte Diagnostik zeigte einen Tumor in der rechten Lunge. Im Rahmen einer Bronchoskopie konnte der Herd nicht erreicht werden. Aktuell Schmerzmedikation mit Ketuprofen 2 x täglich i. m. und Diglac per os. Durch Schmerzmedikamente sind die Schmerzen erträglich. Kein Husten, keine Hämoptysen, guter Appetit, Stuhlgang und Miktion unauffällig, vermehrter Nachtschweiß, kein Gewichtsverlust. Allergie gegenüber Asperin (Exanthem und Luftprobleme). Kein Alkoholkonsum, Nieraucherin.

Körperlicher Untersuchungsbefund
Pyknische Konstitution, adipöser EZ, mäßiger AZ. Belastungsdyspnoe. Haut und Schleimhäute unauffällig. Kopf und Hals frei beweglich. Schmerzen in der HWS und in der rechten Schulter. Beweglichkeit des rechten Armes schmerzbedingt eingeschränkt. Lungen: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche. Herztöne rein, rhythmisch, normofrequent. Abdomen weich. Keine akut neurologischen Ausfälle.

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen vom 06.05.2011
Zwerchfellkuppen beidseits abgeflacht, in normaler Position und glatt begrenzt. Rechter Randwinkel frei. Linker Randwinkel verschattet bei hier möglichem Randwinkelerguss. Keine akut entzündlichen Infiltrate. Keine kardialen Stauungszeichen.

Konsiliarische Mitbeurteilung externer Voraufnahmen vom 11.05.2011 (Prof. Dr. Forsting, Inst. Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Universitätsklinikum Essen)
Es wurden auswärtige CT- und MRT-Bilder vom 08.04., 12.04. und 19.04.2011 (Lodz, Polen) vorgelegt.
Befund und Beurteilung: 1. Es zeigt sich ein aufgetriebener und weitgehend destruierter HWK 3 mit aufgebrauchter Hinterkante, geringer Einengung des Spinalkanals von ventral und Höhen-minderung. Hier dringender V. a. ossäre Metastase, DD wäre eine Knochen-TBC denkbar.
2. Pulmonal zeigen sich multiple kleine Herde beidseits, z.T. mit Raumforderungscharakter. Begleitend Pleuraerguss links und vermehrte Lymphknoten mediastinal. Hier DD Filiae mit reaktivem Erguss, DD Sarkoidose weniger wahrscheinlich.

Bronchoskopie in Allgemeinnarkose vom 09.05.2011
Videobronchoskopisch kein Tumoranhalt. Bronchosonografisch deutlich vermehrte und teil vergrößerte Lymphknoten an allen mediastinalen und hilären Lymphknotenstationen. Das sonomorphologische Bild könnte einer Sarkoidose entsprechen, wobei das histologische Ergebnis abzuwarten ist.

Bronchoalveoläre Lavage
Normale Differentialzytologie. Kein Nachweis von Tumorzellen. Die Aussagekraft ist eingeschränkt, da die BAL stark blutig ist (artifiziell?), einen sehr Rückgewinn und deswegen auch eine sehr niedrige Gesamtzellzahl aufweist. Fraglich repräsentatives Material.

Zytologische Begutachtung (Prof. Dr. Schmid, Inst. Pathologie und Neuropathologie, Universitätsklinikum Essen)
Eingangsnummer: C11/ 2552 vom 10.05.2011
Epikritische Stellungnahme:
Mäßiggradig zellreiche Ausstrichpräparate mit lysierten und corpuskulären Blutbestandteilen, regelrechten respiratorischen Epithelzellen und einzelne fragliche Epitheloidzellen, welche auf eine granulomatöse Reaktion hinweisen können (EBUS-TBNA LK 7). Eine Sarkoidose ist hier jedoch nicht definitiv zu sichern. Kein Anhalt für Malignität.

Eingangsnummer: C11/ 3124 vom 10.05.2011
Vorläufige epikritische Stellungnahme:
Mäßiggradig zellreiche Punktionsflüssigkeiten mit unklaren Verbänden, welche einer immunzytochemischen bzw. immunhistochemischen Abklärung bedürfen (1.-4.: EBUS-TBNA LK 11 links, 7, 11 rechts i und 4 rechts). Daneben ein zellarmes, hämorrhagisch tingiertes Punktat mit regelrechtem Zellbild (EBUS-TBNA LK 4 rechts).

Zytologischer Nachbericht
Immunzytochemisch zeigen einzelne Zellkerne der im Vorbefund beschriebenen Zellen (EBUS-TBNA LK 11 links, LK7, LK 11 rechts i und LK 4 rechts) mit vergrößerten Kernen positive Reaktivität mit Antikörpern gegen TTF-1. In 5. (LK 4 rechts) finden sich keine Tumorzellen, jedoch ein Fragment von Epitheloidzellen.

Epikritische Stellungnahme:
Mäßiggradig zellreiche Punktionsflüssigkeiten mit Verbänden eines pulmonalen Adenocarcinoms (1.-4.: EBUS-TBNA LK 11 links, LK7, LK 11 rechts i und LK4 rechts ). In 5. zusätzlich Epitheloidzellen, welche möglicherweise einer sog. sarkoid-like-lesion oder einem Sarkoidose-Granulom entstammen.

Histopathologische Untersuchung (Prof. Dr. Schmid, Inst. Pathologie und Neuropathologie, Universitätsklinikum Essen)
Eingangsnummer: 11/12005 vom 09.05.2011
Epikritische Stellungnahme:
Bronchialwandbiopsat mit geringgradiger chronischer Bronchitis. Beiliegend Schleim und oberflächlich abgelöstes respiratorisches Epithel (PE Mittellappencarina). Kein Nachweis epitheloidzelliger Granulome, insofern kann eine Sarkoidose hier nicht belegt werden. Am komplett in Stufenschnitten aufgearbeiteten Material kein Anhalt für Malignität.

Mikrobiologische Untersuchung (Prof. Dr. Buer, Inst. Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Essen)
Datum Unters.-Material Befund
09.05.2011 Bronchialsekret Im Auraminpräparat kein Nachweis säurefester Stäbchen. Kultureller Nachweis von Keimen der Normalflora. Sprosspilze trotz gezielter Suche nicht nachgewiesen.

Ganzkörperknochenszintigraphie vom 10.05.2011
Mehranreicherung im Bereich der unteren HWS, wahrscheinlich HWK 7, der 2. Rippe rechts vorne sowie der Brustwirbelkörper 11 und 12. Darüber hinaus reichert die rechte Iliosacralfuge an. Im Seitenvergleich ist auch das Speicherungsmuster des rechten Oberarmkopfes intensiver. Alle Lokalisationen sind metastasenverdächtig, insbesondere die Wirbelkörper. Der angegebene HWK 3 ist hingegen nicht mehranreichernd.

Lungenfunktionsprüfung

Bodyplethysmografie

Datum FEV1[L[ % Soll IVC[L] % Soll FEV1/IVC[%] RV/TLC[%] RAW tot[kPa/L*s] % Soll
05.05.2011 2,9 90 2,9 100 69 96 0,25 83

Beurteilung
Hinweis auf leichtgradige Obstruktion im Bereich der kleinen Atemwege.

Blutgasanalysen

Datum O2-Gabe[L/min.] pH pO2[mmHg] pCO2[mmHg] AaDO2[mmHg] O2-Sättigung[%] BE[mmol/L]
05.05.2011 ---- 7,42 69 38 35 96 0,2

Beurteilung
Diskrete respiratorische Insuffizienz.

CO-Diffusionskapazität vom 05.05.2011
TLCO = 77% Soll, KCO = 62% Soll

Elektrokardiogramm vom 05.05.2011
Indifferenz- bis Linkstyp, Sinusrhythmus 82/min., keine Erregungsrückbildungsstörungen.

Neuro-chirurgisches Konsil vom 12.05.2011
Konsiliarische Beurteilung der CT und MRT der HWS bei zu vermutender HWS-III-Metastase mit Instabilität. Wir bitten um Wiedervorstellung mit aktuellem MRT der HWS plus KM sowie mit dem Befund der mediastinalen Biopsie. Zwischenzeitliche Versorgung mit weicher Krawatte.

Quantiferon-Test vom 12.05.2011
Negativ.

[ Komentarz dodany przez Moderatora: Finlandia: 2011-05-19, 14:51 ]
Usunęłam dane lekarzy i pacjentki, zastępując je opisami (zielony tekst) niestety w tłumaczeniu pomóc nie mogę.